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（経産の場合）
回目
身長・妊娠前体重 身長cm

体重kg
帝王切開を受けたことがありますか？
子宮の手術を受けたことがありますか？
無痛分娩のご希望は？
※「ある」「検討中」を選択された方には追加の確認事項があります。明日以降の火・木・金曜14:00～16:00に産科外来へお電話をください。
特記事項 例：妊娠前より高血圧・糖尿病・バセドウ病などの合併症がある、内服中のお薬がある、心療内科受診歴がある、など



（あるの場合、具体的に）
当院の診察券番号 わかる

診察券番号
わからない、受診歴がない

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