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[null,"長岡中央綜合病院　受診申込書（FAX：0258－30－1630）"]
[]
[null,"下の枠内にご記入下さい。紹介状とあわせてFAXしていただければ、紹介目的の記入は不要です。",{"$nulls":8},"医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[{"$nulls":10},"診　療　科"]
[]
[null,"紹介目的",{"$nulls":8},"医　師　名"]
[{"$nulls":10},"電話番号"]
[{"$nulls":10},"FAX番号"]
[]
[null,"受診希望日　　年　　月　　日（　　　）　"]
[]
[null,"ご希望の診療科に○をつけて下さい",{"$nulls":9},"検査項目"]
[null,"内科(専門分野別)","神経内科",{"$nulls":7},"整形外科","胃内視鏡検査"]
[null,"呼吸器","小児科",{"$nulls":7},"形成外科（火：休診）","　感染症検査"]
[null,"循環器","外科",{"$nulls":7},"皮膚科","　　未実施・実施済"]
[null,"血液","脳神経外科",{"$nulls":7},"泌尿器科","胃瘻交換"]
[null,"腎臓","産科",{"$nulls":7},"呼吸器外科(火・木)","＊専用申込書にてお申込み下さい"]
[null,"糖尿病・内分泌","婦人科",{"$nulls":7},"血管外科　(月・水の午後予約枠に入れます。＊第２水曜日除く)","放射線科検査\n　　　(CT,MRI等）"]
[null,"消化器","耳鼻咽喉科(水:休診)"]
[null,"腫瘍内科","眼科（完全予約制）",{"$nulls":7},"歯科・口腔外科","＊専用申込書にてお申込み下さい"]
[{"$nulls":11},"その他"]
[null,"　　総合診療科"]
[null,"フリガナ",{"$nulls":9},"性　　　別"]
[null,"患者氏名",{"$nulls":9},"男　　・　　女"]
[null,"生年月日","大・昭・平・令　　　　年　　　　月　　　　日　　　　才"]
[null,"現住所","〒　　　　　－"]
[null,"自宅電話番号","（　　　　　　　）　　　　　　－"]
[null,"当院受診歴の有無",null,"有",null,"ID番号",null,null,"　　　　　　　　　　　",null,null,null,"無　・　不明"]
[null,"保険証および公費医療証のコピーをFAXして下さい。コピーをFAX送信できない場合は下欄にご記入下さい。"]
[null,"保険証記号番号",{"$nulls":8},"医療証負担者番号"]
[null,"保険者番号",{"$nulls":8},"医療証受給者番号"]
[null,"被保険者区分","本人　・　家族",{"$nulls":7},"負担割合","割"]
[null,"【カルテ事前作成のご案内】"]
[null,"＊平日一般診療の受診に限ります。"]
[null,"＊救急受診につきましては、当院の医師に直接ご連絡くださいますよう、お願いいたします。"]
[]
[null,"＊病診連携室 FAX 受付時間　午前８時３０分～午後４時５０分まで"]
[null,"上記時間外でもFAX受信は可能です。ただし、受診が翌日の場合は、受診当日の手配となりますので、お待ちいただく場合がございます。ご了承下さい。"]
[null,"＊折り返し、「外来受診確認書」をFAX致します。患者様にお渡し下さい。\n　　 当日の受診の場合は「外来受診確認書」は送信致しません。"]
[null,"＊当院の診察状況により、ご指定以外の医師が診察させていただくことがございます。"]
[null,"＊休診日：　土曜日　日曜日　祝祭日　国民の休日　年末年始　特別休日　"]
[null,"ご不明な点がございましたら、下記へお問合せ下さい。"]
[null,"　　　　　　　　　　　　長岡中央綜合病院　病診連携室"]
[null,"TEL：0258-35-3700（内線　2320）　FAX：0258-30-1630"]